ΔΙΟΝΥΣΗΣ Β. ΒΡΟΧΙΔΗΣ, MD, PhD, FACS, FRCSC

Ηπατική ανεπάρκεια μετά από ηπατεκτομή αναπτύσσεται όταν το ηπατικό υπόλειμμα είναι μικρότερο του 25% του συνολικού ιδανικού όγκου του οργάνου, εφόσον το ηπατικό παρέγχυμα είναι υγιές. Αν έχει προηγηθεί χημειοθεραπεία ή αν συνυπάρχει κίρρωση σε αρχικό στάδιο, τότε το ποσοστό του ήπατος που πρέπει να παραμείνει ύστερα από ηπατεκτομή, έτσι ώστε να αποφευχθεί η ηπατική ανεπάρκεια, ανέρχεται σε 35% και 50% αντίστοιχα. Αν συνυπάρχει κίρρωση σε προχωρημένο στάδιο, τότε δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί ούτε ελάσσονα ηπατεκτομή.

Μετά από ηπατεκτομή, το ηπατικό παρέγχυμα αναγεννάται μέσα σε 6 με 12 εβδομάδες και φτάνει στο 100% του αρχικού του όγκου. Η ταχύτητα αναγέννησης εξαρτάται από το πόσο υγιές είναι το ηπατικό παρέγχυμα. Κιρρωτικά ήπατα αναγεννώνται αργά ή και καθόλου.

Οι πολυεστιακοί μεταστατικοί καρκίνοι στο συκώτι (συνηθέστερα ο ορθοκολικός) μπορεί να καταλάβουν πολλά ή ακόμα και όλα τα τμήματα (10 συνολικά: τμ.1, 2, 3, 4α, 4β, 5, 6, 7, 8 και 9) του παρεγχύματος του οργάνου. Επίσης, μεγάλοι μονοεστιακοί πρωτοπαθείς καρκίνοι του ήπατος μπορεί να καταλάβουν μεγάλη έκταση του οργάνου. Και στις δύο περιπτώσεις αυτές, το ηπατικό υπόλειμμα μετά από μία ηπατεκτομή μπορεί να είναι μικρότερο του ασφαλούς ορίου (25%, 35% ή 50%), ανάλογα με την κατάσταση του ηπατικού παρεγχύματος, γεγονός που καθιστά την ηπατεκτομή ανέφικτη. Ωστόσο, εκμεταλλευόμενοι την ικανότητα του ήπατος να αναγεννάται, μπορούμε να πραγματοποιήσουμε την ηπατεκτομή κατά στάδια (δύο ή και περισσότερα), έτσι ώστε, αφενός να παραμένει ικανό ηπατικό υπόλειμμα μετά από το κάθε στάδιο, αφετέρου να επιτευχθεί κάθαρση από το καρκινικό φορτίο τελικά. Εκτός από ηπατεκτομή, αναγέννηση του ηπατικού παρεγχύματος που “μας ενδιαφέρει” μπορεί να επιτευχθεί με τη χρήση εμβολισμού του κλάδου της πυλαίας φλέβας των τμημάτων του ήπατος που πρόκειται να αφαιρεθούν.

Το σύνολο των παρεμβάσεων που οδηγεί σε αύξηση του μεγέθους του ηπατικού υπολείμματος (ηπατεκτομές, πυλαίος εμβολισμός), καθώς και στην κάθαρσή του από το καρκινικό φορτίο (ηπατεκτομές, εστιακές καταστροφές με ραδιοσυχνότητες ή μικροκύματα), ονομάζεται “Μορφοποίηση του Τελικού Ηπατικού Υπολείμματος” (ΜοΤΗπΥ, liver molding).

Κλασσικό παράδειγμα ΜοΤΗπΥ αποτελούν οι δύο διαδοχικές ηπατεκτομές που απαιτούνται για να επιτευχθεί κάθαρση από το καρκινικό φορτίο, όταν εστίες μεταστατικής κακοήθειας βρίσκονται σε όλα τα ηπατικά τμήματα εκτός από τα 1, 4α και 4β (Seg.4 based resection). Στην περίπτωση αυτή πραγματοποιείται πρώτα μία δεξιά ηπατεκτομή

και ύστερα από αναμονή 6 με 12 εβδομάδων, έτσι ώστε να επιτευχθεί πλήρης αναγέννηση του αριστερού ημι-ήπατος, διενεργείται και μία αριστερή πλάγια ηπατεκτομή.

Ίδια ΜοΤΗπΥ μπορεί να πραγματοποιηθεί και ως εξής: α) διενέργεια αριστερής πλάγιας ηπατεκτομής, β) εμβολισμός του δεξιού κλάδου της πυλαίας φλέβας και γ) διενέργεια δεξιάς ηπατεκτομής. Και στις δύο περιπτώσεις, η πραγματοποιηθείσα ηπατεκτομή κατά στάδια οδηγεί σε ηπατικό υπόλειμμα που αποτελείται από τα αναγεννηθέντα τμήματα 1, 4α και 4β. Αν και στα τμήματα αυτά υπήρχαν εστίες κακοήθειας, στη ΜοΤΗπΥ θα συμπεριλαμβάνονταν και εστιακές καταστροφές του ηπατικού παρεγχύματος με ραδιοσυχνότητες ή με μικροκύματα.

Με βάση τα προαναφερόμενα, για να θεωρήσουμε εξαιρέσιμο ένα ηπατικό καρκινικό φορτίο, θα πρέπει να μπορούμε να αφήσουμε ως υπόλειμμα, αναγεννηθέν ή όχι (ανάλογα με τον απαιτούμενο όγκο αποφυγής ηπατικής ανεπάρκειας), δύο τουλάχιστον συνεχόμενα ηπατικά τμήματα τα οποία φέρουν τουλάχιστον ένα δεμάτιο προσαγωγών και χοληφόρων αγγείων και τουλάχιστον μία ηπατική φλέβα. Όταν μάλιστα χρησιμοποιούνται τεχνικές αυτομεταμόσχευσης, από τον ορισμό εξαιρεσιμότητας του καρκινικού φορτίου μπορούν να απαληφθούν τα προαπαιτούμενα της αγγείωσης, γιατί τόσο τα προσαγωγά όσο και τα απαγωγά αγγεία μπορούν να ανακατασκευασθούν.

Συμπερασματικά, ένα ηπατικό καρκινικό φορτίο είναι εξαιρέσιμο, όσο μεγάλο και αν είναι και όπου και αν βρίσκεται, όταν μετά από ΜοΤΗπΥ μπορούμε να λάβουμε δύο τουλάχιστον συνεχόμενα ηπατικά τμήματα που είναι ελεύθερα νόσου. Για να έχουμε το αποτέλεσμα αυτό πολλές φορές απαιτείται ηπατεκτομή κατά στάδια.

« επιστροφή στα είδη χειρουργείων