ΔΙΟΝΥΣΗΣ Β. ΒΡΟΧΙΔΗΣ, MD, PhD, FACS, FRCSC

Βεβαίως. Πολλές φορές μάλιστα, όταν το καρκινικό φορτίο που πρέπει να αφαιρεθεί από το συκώτι είναι μεγάλο, πραγματοποιούμε την ηπατεκτομή σε δύο (ή ακόμα και τρία) στάδια (εκτομές), έτσι ώστε ο οργανισμός να αντέξει την απώλεια ενός μεγάλου τμήματος του ήπατος (συνήθως > 70%). Στις περιπτώσεις αυτές εκμεταλλευόμαστε την αναγεννητική ικανότητα του οργάνου. Συγκεκριμένα, διενεργούμε την πρώτη ηπατεκτομή αφαιρώντας τμήμα του καρκινικού φορτίου, περιμένουμε την αναγέννηση του ηπατικού κολοβώματος (συνήθως 8 εβδομάδες) και τέλος ολοκληρώνουμε την αφαίρεση του μεταστατικού φορτίου διενεργώντας τη δεύτερη ηπατεκτομή.

Πίσω από την παγκρεατική κεφαλή διέρχονται αρκετοί σημαντικοί αγγειακοί σχηματισμοί και πιο συγκεκριμένα φλέβες (πυλαία, άνω μεσεντέριος) και αρτηρίες (άνω μεσεντέριος και ηπατική). Η διήθηση των αρτηριών είναι χειρότερο προγνωστικό σημείο από τη διήθηση των φλεβών. Όταν ο καρκίνος της παγκρεατικής κεφαλής έχει διηθήσει κάποια από τις φλέβες (στάδιο Τ3), τότε η νόσος χαρακτηρίζεται ως δυνητικά εξαιρέσιμη (potentially resectable) και η αφαίρεσή της συνήθως απαιτεί ανακατασκευή (με ή χωρίς μόσχευμα) της εμπλεκόμενης φλέβας. Όταν ο καρκίνος έχει διηθήσει κάποια από τις αρτηρίες (στάδιο T4), τότε η νόσος χαρακτηρίζεται ως οριακά εξαιρέσιμη (borderline resectable) και η αφαίρεσή της απαιτεί ανταπόκριση (σμίκρυνση) σε προεγχειρητική χημειο-/ακτινοθεραπεία και ανακατασκευή (με ή χωρίς μόσχευμα) της εμπλεκόμενης αρτηρίας. Δυστυχώς, επιβίωση μετά από εξαίρεση T4 νόσου επιτυγχάνεται πολύ σπάνια και κατά συνέπεια, σε πολλά κέντρα χειρουργικής παγκρέατος, η νόσος του σταδίου αυτού θεωρείται ογκολογικά μη εξαιρέσιμη.

Βεβαίως και γίνονται. Η λαπαροσκοπική ηπατεκτομή έχει τις ίδιες ενδείξεις διενέργειας με την κλασσική "ανοικτή" ηπατεκτομή. Υπάρχουν τρία είδη λαπαροσκοπικής ηπατεκτομής: α) η εξ ολοκλήρου λαπαροσκοπική ηπατεκτομή (totally laparoscopic hepatectomy), β) η λαπαροσκοπικά υποβοηθούμενη ηπατεκτομή (hand-assisted laparoscopic hepatectomy) και γ) η υβριδική λαπαροσκοπική ηπατεκτομή (hybrid laparoscopic hepatectomy). Η πρώτη εφαρμόζεται στην εκτομή των ηπατικών τμημάτων 2,3,4b, 5 και 6. Οι άλλες δύο εφαρμόζονται στις ημι- ή άλλες μείζονες ηπατεκτομές. Συγκριτικά με την κλασσική "ανοικτή" ηπατεκτομή, προσφέρουν καλύτερο κοσμητικό αποτέλεσμα αλλά με μεγαλύτερο οικονομικό κόστος. Το θεραπευτικό αποτέλεσμα είναι το ίδιο. Λαπαροσκοπικές ηπατεκτομές πραγματοποιούνται στη Γενική Κλινική Θεσσαλονίκης (ομίλου Euromedica) από το 2008.

Ο μέσος χρόνος ενδονοσοκομειακής νοσηλείας μετά από μία ανεπίπλεκτη επέμβαση Whipple's είναι 9 ημέρες.

Ο μέσος χρόνος ενδονοσοκομειακής νοσηλείας μετά από μία ανεπίπλεκτη μείζονα ηπατεκτομή είναι 6 ημέρες.

Όχι. Η εστιακή οζώδης υπερπλασία δεν έχει δυνατότητα καρκινικής εξαλλαγής ούτε αιμορραγεί αυτόματα. Η ασυμπτωματική εστιακή οζώδης υπερπλασία δε χρήζει θεραπείας. Η διενέργεια βιοψίας δε χρειάζεται γιατί η διάγνωση τίθεται, στην πλειονότητα των περιπτώσεων, με αξονική ή/και μαγνητική τομογραφία.

Όχι. Οι απλές μονήρεις κύστεις στο ήπαρ απαντώνται στο 4% του γενικού πληθυσμού. Είναι συνηθέστερες στις γυναίκες σε αναλογία 4:1. Στη συντριπτική τους πλειοψηφία είναι ασυμπτωματικές και ανιχνεύονται ως τυχαία ευρήματα σε απεικονιστικές εξετάσεις που διενεργήθηκαν για κάποιο άλλο λόγο. Στην περίπτωση αυτή δε χρειάζονται καμμία θεραπεία ούτε καν κάποια συστηματική παρακολούθηση. Κάποιες φορές, ιδιαίτερα όταν μεγαλώσουν πολύ (> 15 εκατοστά), μπορεί να οδηγήσουν στην ανάπτυξη συμπτωμάτων όπως η δύσπνοια και οι έμετοι. Όταν οι απλές μονήρεις ηπατικές κύστεις γίνουν συμπτωματικές, συνήθως αντιμετωπίζονται λαπαροσκοπικά.

Όχι. Στο 5% των πραγματοποιούμενων υπερηχογραφημάτων άνω κοιλίας διαπιστώνονται πολύποδες της χοληδόχου κύστης. Εφόσον είναι ασυμπτωματικοί και ανήκουν στην κατηγορία των χοληστερινικών πολυπόδων (οι πιο συνηθισμένοι), δεν απαιτούν διενέργεια χειρουργικής επέμβασης. Οι πολύποδες που είναι ύποπτοι για κακοήθεια αφενός δεν είναι ποτέ χοληστερινικοί, αφετέρου έχουν μέγεθος που συνήθως υπερβαίνει τα 10 mm.

Ο "καυτηριασμός" μιας ηπατικής μάζας μπορεί να γίνει με χημικό ή θερμικό τρόπο. Ο ακριβής όρος είναι "εστιακή καταστροφή" (ablation). Οι επικρατούσες μέθοδοι καυτηριασμού είναι και οι δύο θερμικές. Η πρώτη (και συνηθέστερη) είναι με ραδιοσυχνότητες και η δεύτερη με μικροκύματα. Ως θεραπευτική παρέβαση είναι υποδεέστερη της χειρουργικής επέμβασης. Εφαρμόζεται μόνο στις περιπτώσεις που δεν είναι εφικτή μία ηπατεκτομή για τεχνικούς ή ιατρικούς λόγους. Σε κιρρωτικούς ασθενείς μορεί να χρησιμοποιηθεί για προσωρινό έλεγχο του ηπατοκυτταρικού καρκίνου, ως "γέφυρα" πριν από την πραγματοποίηση ηπατικής μεταμόσχευσης. Η αποτελεσματικότητα της μεθόδου μειώνεται όσο μεγαλύτερες (> 4 cm) και περισσότερες (> 4) είναι οι μάζες και όσο κοντύτερα σε μεγάλα αγγεία βρίσκεται η περιοχή που πρόκειται να καυτηριασθεί.

Είναι πολύ φυσιολογικό μετά από χημειοεμβολισμό ν' αναπτυχθούν πόνος στο άνω μέρος της κοιλιάς, ναυτία και πυρετός (μετεμβολικό σύνδρομο). Ο πόνος και η ναυτία σπάνια ξεπερνούν τις τρεις ημέρες, ενώ ο πυρετός μπορεί να επιμένει έως και μία εβδομάδα. Επιπλέον, τις πρώτες δύο εβδομάδες μπορεί να παρατηρηθούν αδυναμία και απώλεια όρεξης. Οι ασθενείς που υποβάλονται σε χημειοεμβολισμό συνήθως λαμβάνουν αναλγητικά, αντιπυρετικά και αντιεμετικά σκευάσματα για πέντε ημέρες μετά τη θεραπευτική αυτή παρέμβαση.

Ο χημειοεμβολισμός από την ηπατική αρτηρία διαμέσου καθετήρα διαδερμικής προσπέλασης είναι μία ελάγχιστα παρεμβατική μέθοδος αντιμετώπισης του ηπατικού καρκίνου, πρωτοπαθούς και μεταστατικού. Γίνεται από επαμβατικούς ακτινολόγους με τοπική αναισθησία. Πρόκειται για εκλεκτική έγχυση χημειοθεραπευτικών ουσιών μόνο στην περιοχή που εντοπίζεται η ηπατική κακοήθεια. Αν και δεν οδηγεί σε ίαση, προσφέρει επιμήκυνση της επιβίωσης και βελτίωση της ποιότητας ζωής. Μπορεί να επαναληφθεί πολλές φορές, κάθε 8 - 12 εβδομάδες. Κάποιες φορές συνδυάζεται και με άλλες θεραπευτικές παρεμβάσεις όπως η χειρουργική εξαίρεση ή η εστιακή παρεγχυματική καταστροφή.

Ηπατικές μεταστάσεις συνυπάρχουν στο 35% των ασθενών τη στιγμή της διάγνωσης του καρκίνου του παχέος εντέρου. Επιπλέον, από το υπόλοιπο 65%, οι μισοί θα αναπτύξουν μετάγχρονες ηπατικές μεταστάσεις

Μερικές φορές, οι ηπατικές μάζες εντοπίζονται σε τέτοιο ανατομικό σημείο, ώστε η πλήρης εξαίρεσή τους απαιτεί αφαίρεση μεγάλου τμήματος του συκωτιού. Για παράγειγμα, είναι δυνατό να χρειάζεται εκτομή όλου του δεξιού και τμήματος του αριστερού ηπατικού λοβού, μία επέμβαση που ονομάζεται δεξιά εκτεταμμένη ηπατεκτομή. Στην περίπτωση αυτή, το ηπατικό παρέγχυμα που απομένει είναι συνήθως πολύ μικρό και ο κίνδυνος ανάπτυξης μετεγχειρητικής ηπατικής ανεπάρκειας πολύ μεγάλος. Αυτό ισχύει όταν το ηπατικό υπόλειμμα είναι μικρότερο του 25% του συνολικού όγκου του οργάνου, όταν δεν υπάρχει συνοδός ηπατοπάθεια, ή μικρότερο του 40%, όταν υπάρχει συνοδός ηπατοπάθεια (π.χ. κίρρωση). Στις περιπτώσεις αυτές, είναι δυνατό να εμβολιστεί ο κλάδος της πυλαίας φλέβας (τροφοφόρο αγγείο) που αρδεύει τα τμήματα του ήπατος τα οποία φέρουν τον όγκο και πρόκειται να εκταμούν. Ο εμβολισμός γίνεται με τοπική αναισθησία, διαδερμικά, από επεμβατικό ακτινολόγο. Ύστερα από 2 έως 6 εβδομάδες, τα εμβολισμένα ηπατικά τμήματα ατροφούν, τα μη εμβολισμένα υπερτρέφονται και με αυτό τον τρόπο είναι δυνατή η διενέργεια μίας ασφαλέστερης ηπατεκτομής.

Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή μονήρους τομής (Single Incision Laparoscopic Cholecystectomy) είναι μία τεχνική εξέλιξη της κλασσικής λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής. Χρησιμοποιείται μία περιομφάλιος χειρουργική τομή, αντί των συνηθισμένων τριών ή τεσσάρων. Συνήθως εφαρμόζεται σε περιπτώσεις συμπτωματικής χολολιθίασης και όχι σε περιστατικά οξείας χολοκυστίτιδας. Συγκριτικά με την κλασσική λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, προσφέρει καλύτερο κοσμητικό αποτέλεσμα αλλά με μεγαλύτερο οικονομικό κόστος. Το θεραπευτικό αποτέλεσμα είναι το ίδιο. Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή μονήρους τομής εφαρμόζεται στη Γενική Κλινική Θεσσαλονίκης (ομίλου Euromedica) από το 2008.

Η εξέταση PET/CT απαιτεί την παραμονή του ασθενούς στο διαγνωστικό κέντρο για περίπου 3 ώρες. Τα αποτελέσματά της τα λαμβάνετε το αργότερο σε διάστημα 2 ημερών. Κατά την αποχώρησή σας από το εργαστήριο ενημερώνεστε ακριβώς για το πότε.

Οι πολλαπλές μεταστάσεις στο ήπαρ από αδενοκαρκίνωμα του παχέως εντέρου αποτελούν απόλυτη αντένδειξη για την πραγματοποίηση μεταμόσχευσης ήπατος, εξαιτίας του εξαιρετικά υψηλού ποσοστού υποτροπής της νόσου στο μόσχευμα.

Μετά από ηπατεκτομή, η χρήση αναλγητικών φαρμάκων (παυσίπονων) δεν ξεπερνά τις 10 ημέρες. Τα φάρμακα μάλιστα που χρησιμοποιούνται δεν είναι οπιοειδή (μορφίνη, πεθιδίνη, κτλ) και επομένως δεν προκαλούν εθισμό.

Όχι. Τα αιμαγγειώματα δεν έχουν δυνατότητα καρκινικής εξαλλαγής. Παρά την περί του αντιθέτου αντίληψη, τα αιμαγγειώματα δε ρήγνυνται αυτόματα, παρά μόνο ύστερα από τραυματισμό (όπως ακριβώς και το φυσιολογικό ήπαρ). Τα ασυμπτωματικά αιμαγγειώματα δε χρήζουν θεραπείας. Η διενέργεια βιοψίας είναι επικίνδυνη και αντενδείκνυται πλήρως.

Είναι μικροσφαιρίδια (με διάμετρο μικρότερη του 30% της διαμέτρου μιας τρίχας) από πολυμερές υλικό, εμποτισμένα με ραδιενεργό Yt90. Το Yt90 εκπέμπει β-ακτινοβολία (εξαιρετικά ισχυρή, αλλά με πολύ μικρή ακτίνα δράσης, περίπου 3 mm). Τα σφαιρίδια φθάνουν στον όγκο μέσω της αρτηριακής κυκλοφορίας (με τη διαδικασία του εκλεκτικού εμβολισμού) και διαχέουν τη ραδιενέργειά τους για 14 ημέρες. Η θεραπεία με ραδιενεργά σφαιρίδια θεωρείται τοπική, χωρίς συστηματικές επιπλοκές και εμφανίζει μέχρι στιγμής πολύ ενθαρρυντικά αποτελέσματα.

Σε γενικές γραμμές όχι. Η ασυμπτωματική χολολιθίαση δε χειρουργείται. Ωστόσο, υπάρχουν εξαιρέσεις. Οι διαβητικοί, οι ανοσοκατασταλμένοι και οι παχύσαρκοι που έχουν υποβληθεί σε επέμβαση μείωσης της γαστρικής χωρητικότητας πρέπει να χειρουργούνται. Επίσης, η διαπίστωση ύπαρξης πολλαπλών μικρών (< 2 mm) ή εξαιρετικά μεγάλων (> 3 cm) χολολίθων αποτελεί ένδειξη διενέργειας χολοκυστεκτομής.

Οι ασθενείς που δέν ήταν διαβητικοί πριν από την επέμβαση δεν διατρέχουν τέτοιο κίνδυνο. Οι ασθενείς που έπαιρναν αντιδιαβητικά χάπια είναι δυνατόν να μεταπέσουν (50%) στη χρήση ινσουλίνης.

Σε γενικές γραμμές δεν υπάρχουν περιορισμοί στο είδος των τροφών. Ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε εκτεταμμένη ηπατεκτομή καλό θα ήταν να περιορίσουν την πρόσληψη άλατος (< 2 gr ανά ημέρα) κατά τη διάρκεια του πρώτου μήνα μετά την επέμβαση.

Ανάλογα με την κατάσταση του υπολειπόμενου ήπατος, απαιτούνται από 2 έως 6 μήνες.