ΔΙΟΝΥΣΗΣ Β. ΒΡΟΧΙΔΗΣ, MD, PhD, FACS, FRCSC

Είδη Παθήσεων - Μεταστατικός Καρκίνος του Ήπατος (Νευροενδοκρινής Όγκος)

Ορισμός

Οι νευροενδοκρινείς όγκοι (ΝΟ) διακρίνονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες, τους καρκινοειδείς και τους μη-καρκινοειδείς (βλέπε διάγραμμα). Οι καρκινοειδείς (ΝΟ-Κ) με τη σειρά τους κατηγοριοποιούνται, ανάλογα με την εντόπισή τους, σε πρόσθιου εντέρου (στομάχι, δωδεκαδάκτυλο, ήπαρ, πάγκρεας, χοληφόρα, κτλ), σε μέσου εντέρου (λεπτό έντερο, σκωληκοειδής απόφυση) και σε οπίσθιου εντέρου (παχύ έντερο, ορθό). Από τη άλλη πλευρά, οι μη-καρκινοειδείς (ΝΟ-ΜΚ) εντοπίζονται συνήθως στην περιοχή του παγκρέατος.

Σε όλες τις κατηγορίες και υποκατηγορίες ΝΟ μπορεί να παρατηρηθεί έκριση πρωτεϊνών με ορμονικές ιδιότητες. Συγκεκριμένα, οι ΝΟ-Κ (συνήθως του μέσου εντέρου, εξαιρετικά σπάνια του πρόσθιου ή οπίσθιου εντέρου) μπορούν να παράγουν σεροτονίνη, η οποία και ευθύνεται για τη συμπτωματολογία. Από την άλλη πλευρά, οι ΝΟ-ΜΚ μπορούν να παράγουν (με σειρά μεγαλύτερης συχνότητας) παγκρεατικό πολυπεπτίδιο, γλουκαγόνο, ινσουλίνη, σωματοστατίνη, γαστρίνη, κ.ά., δηλαδή διάφορες ορμόνες, οι οποίες και ευθύνονται για τη συμπτωματολογία (βλέπε διάγραμμα).

Τέλος, ανάλογα με την ιστολογική εικόνα τους, οι ΝΟ διακρίνονται σε καλοήθεις, σε χαμηλής κακοήθειας και σε υψηλής κακοήθειας. Οι ΝΟ που ανήκουν στις δύο τελευταίες κατηγορίες μπορούν να “δώσουν” μεταστάσεις, συνηθέστερα μάλιστα στο ήπαρ.

Φυσική Ιστορία της Νόσου

Οι ΝΟ-Κ εμφανίζονται συνήθως σε γυναίκες που η ηλικία τους πλησιάζει τα 60 χρόνια. Ο επιπολασμός τους είναι περίπου 40 περιπτώσεις ανά 1000000 πληθυσμού. Οι όγκοι είναι πολλαπλοί σε ποσοστό έως και 30%. Συνυπάρχον αδενοκαρκίνωμα του εντερικού σωλήνα ανιχνεύεται σε ποσοστό έως και 15%. Στο 13% έχουν ήδη αναπτυχθεί μεταστάσεις, συνήθως ηπατικές. Όσο μεγαλύτερη είναι η πρωτοπαθής εστία, τόσο περισσότερες είναι οι πιθανότητες ανάπτυξης μεταστάσεων. Πρωτοπαθής εστία με μέγεθος > 2 εκατοστά συνεπάγεται πιθανότητα μεταστατικής νόσου > 80%. Η πενταετής επιβίωση των ασθενών με ΝΟ-Κ που υποβλήθηκαν σε αφαίρεση της πρωτοπαθούς εστίας ανέρχεται σε 90% αν δεν υπάρχουν ηπατικές μεταστάσεις, σε 70% αν υπάρχουν εξαιρέσιμες ηπατικές μεταστάσεις και σε 30% αν υπάρχουν μη εξαιρέσιμες ηπατικές μεταστάσεις.

Από την άλλη πλευρά οι ΝΟ-ΜΚ εμφανίζονται εξίσου σε γυναίκες και άνδρες. Και στην περίπτωση αυτή που η ηλικία των ασθενών πλησιάζει τα 60 χρόνια. Ο επιπολασμός τους είναι περίπου 10 περιπτώσεις ανά 1000000 πληθυσμού. Οι όγκοι είναι πολλαπλοί σε ποσοστό 15%. Ηπατικές μεταστάσεις αναπτύσσονται σε ποσοστό έως και 50%. Οι ΝΟ-ΜΚ που εμφανίζουν με τη σειρά τη μικρότερη πιθανότητα ανάπτυξης μεταστάσεων είναι το ινσουλίνομα, το γαστρίνομα, το γλουκαγόνομα και το σωματοστατίνομα. Η πενταετής επιβίωση των ασθενών με ΝΟ-ΜΚ που υποβλήθηκαν σε αφαίρεση της πρωτοπαθούς εστίας είναι παρόμοια με των ασθενών με ΝΟ-Κ και ανέρχεται σε 90% αν δεν υπάρχουν ηπατικές μεταστάσεις, σε 70% αν υπάρχουν εξαιρέσιμες ηπατικές μεταστάσεις και σε 30% αν υπάρχουν μη εξαιρέσιμες ηπατικές μεταστάσεις.

Διάγνωση της Νόσου

Το 90% των ασθενών με ΝΟ-Κ δεν παρουσιάζουν συμπτώματα ή παραπονούνται μόνο για άτυπα γαστρεντερικά ενοχλήματα και ο όγκος συνήθως αποτελεί τυχαίο ακτινολογικό ή εγχειρητικό εύρημα. Στο υπόλοιπο 10% αναπτύσσεται το καρκινοειδές σύνδρομο (αναφυλακτοειδές εξάνθημα, κωλικός, διάρροια, κ.ά.). Προϋπόθεση ανάπτυξης του καρκινοειδούς συνδρόμου αποτελεί η παραγωγή σεροτονίνης (ΝΟ-Κ μέσου εντέρου) και η ύπαρξη ηπατικών μεταστάσεων. Οι ασθενείς με καρκινοειδές σύνδρομο εμφανίζουν βαλβιδοπάθεια των δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων σε ποσοστό έως και 30%.

Το 50% των ασθενών με ΝΟ-ΜΚ δεν παρουσιάζουν συμπτώματα ή παραπονούνται μόνο για άτυπα γαστρεντερικά ενοχλήματα και ο όγκος συνήθως αποτελεί τυχαίο ακτινολογικό ή εγχειρητικό εύρημα. Στο υπόλοιπο 50% αναπτύσσονται συμπτώματα ανάλογα με τις υπερπαραγόμενες ορμόνες (υπογλυκαιμία, γαστρεντερικά έλκη, σακχαρώδης διαβήτης, κ.ά.). Η ύπαρξη ηπατικών μεταστάσεων δεν αποτελεί προϋπόθεση ανάπτυξης συμπτωμάτων.

Όσον αφορά στις εργαστηριακές εξετάσεις, οι ΝΟ συνδέονται με την αύξηση της χρωμογρανίνης Α και της νευρωνοειδικής ενολάσης του αίματος. Επιπλέον, οι ΝΟ-Κ παρουσιάζουν αύξηση της σεροτονίνης του αίματος και αύξηση της 5-ΗΙΑΑ των ούρων. Από την άλλη πλευρά, οι ΝΟ-ΜΚ μπορεί να παρουσιάζουν αύξηση της ινσουλίνης, της γαστρίνης, του γλουκαγόνου, καθώς και άλλων ορμονών του αίματος.

Η εντόπιση της πρωτοπαθούς εστίας στους ΝΟ-Κ γίνεται συνήθως ενδοσκοπικά (γαστροσκόπηση, εντεροσκόπηση καψούλας, κολονοσκόπηση), ενώ στους ΝΟ-ΜΚ γίνεται συνήθως απεικονιστικά (ενδοσκοπικός υπέρηχος, αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία, octreotide scan). Όσον αφορά στις μεταστάσεις, αυτές εντοπίζονται συνήθως απεικονιστικά (αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία, octreotide scan). Ωστόσο, η τελική διερεύνηση τόσο της πρωτοπαθούς όσο και των μεταστατικών εστιών γίνεται με τη βοήθεια ιστικής βιοψίας.

Θεραπεία της Νόσου

Οι ΝΟ χαρακτηρίζονται από αργή εξέλιξη, ακόμα και στην περίπτωση ύπαρξης ηπατικών μεταστάσεων. Επίσης, στις περιπτώσεις των συμπτωματικών ΝΟ, η ποσοτική μείωση των βλαβών οδηγεί σε ύφεση των συμπτωμάτων.

Από την άλλη πλευρά, αν και οι τεχνικές ηπατεκτομής γίνονται όλο και πολυπλοκότερες (εκτεταμμένες ηπατεκτομές ύστερα από πυλαίο εμβολισμό, διαδοχικές ηπατεκτομές, κτλ), έχει εξελιχθεί σημαντικά η διεγχειρητική και μετεγχειρητική παρακολούθηση, έτσι ώστε τα ποσοστά μετεγχειρητικού θανάτου και επιπλοκών μετά τη διενέργεια της βαρειάς αυτής επέμβασης να είναι εξαιρετικά χαμηλά. Τέλος, την τελευταία δεκαετία έχουν αναπτυχθεί και άλλες μέθοδοι τοπικής καταστροφής των μεταστατικών όγκων (ραδιοσυχνότητες, μικροκύματα, εμβολισμός, περιοχική ακτινοθεραπεία με σφαιρίδια) οι οποίες, αν και δεν είναι τόσο αποτελεσματικές όσο η ηπατεκτομή, ωστόσο μπορούν να συνεισφέρουν στην ποσοτική μείωση των βλαβών.

Για τους λόγους αυτούς, για τη θεραπεία των ΝΟ απαιτούνται, αφενός η χειρουργική εξαίρεση της πρωτοπαθούς εστίας, αφεταίρου η χειρουργική εξαίρεση (κατά προτίμηση) ή η τοπική καταστροφή των ηπατικών μεταστάσεων. Αν μάλιστα οι χειρουργικές εξαιρέσεις και οι άλλες μέθοδοι τοπικής καταστροφής των ηπατικών μεταστάσεων δεν μπορούν να υπερβούν το 90% του ογκολογικού φορτίου, τότε, με προϋποθέσεις α) τον πλήρη έλεγχο της πρωτοπαθούς εστίας και β) την απουσία εξωηπατικών μεταστάσεων, επιβάλεται η μεταμόσχευση ήπατος.

Η χημειοθεραπεία (στρεπτοζοκίνη, φθοριουρακίλη, δοξορουμπικίνη, κ.ά), η ανοσοθεραπεία (ιντερφερόνη) και η ορμονοθεραπεία (σωματοστατίνη) έχουν επικουρικό ρόλο.

Συμπερασματικά, η σύγχρονη χειρουργική και λοιπή ογκοθεραπευτική έχει μετατρέψει τους νευροενδοκρινικούς μεταστατικούς όγκους του ήπατος σε μία χρόνια νόσο.

Εικόνα 1. Ευμεγέθης μετάσταση (12 εκατοστά) νευροενδοκρινικού όγκου του μέσου εντέρου (σκωλεικοειδής απόφυση) στα ηπατικά τμήματα IV, V και VIII.

« επιστροφή στα είδη παθήσεων